4月1日起施行！医保基金监管新规来了，这些行为将被重罚

作者： 2026-02-27 15:52:00 浏览量：3

2026年2月12日，国家医疗保障局正式发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号），该细则将于2026年4月1日起正式施行。这是我国医保基金监管领域的重要法规文件，对定点医药机构、参保个人等的欺诈骗保情形作出明确界定，进一步扎紧医保基金监管制度笼子，为守护人民群众的"救命钱"提供更加有力的法律保障。
一、政策背景与重要意义
医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，其安全稳定运行直接关系到广大参保人的切身利益。近年来，随着医保覆盖范围的扩大和保障水平的提升，医保基金规模持续增长，同时也出现了一些欺诈骗保行为，严重损害了基金安全。
《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的出台，是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的细化和补充，标志着我国医保基金监管进入了更加规范化、精细化、法治化的新阶段。细则共五章四十六条，涵盖了基金使用、监督管理、法律责任等各个方面，为打击欺诈骗保行为提供了明确的法律依据和操作指南。

二、定点医药机构五类重罚行为明确
细则第二十七条明确列出了定点医药机构将被依法处罚的五类行为，这些行为均属于"以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出"：
1.组织非法收购销售骗保药品
组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售。这种行为不仅骗取医保基金，还可能涉及非法药品交易，危害公众健康。
2.将非医药费用纳入医保结算
将非医药费用纳入医疗保障基金结算。医保基金只能用于支付符合规定的医药费用，任何将其他费用混入医保结算的行为都属于违规。
3.违规结算非定点机构费用
将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算（急救、抢救等特殊情形除外）。这意味着医保基金只能支付在合法定点机构发生的费用。
4.重复结算已结算费用
将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算。同一笔费用不能重复报销，这是基本的财务原则。
5.其他欺诈手段骗保
其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。这一兜底条款为打击新型骗保行为提供了法律依据。

三、个人六类骗保情形界定清晰
细则第三十一条明确了个人存在以骗取医疗保障基金为目的的六类情形：
1.冒用他人单据就医购药
凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的。这种行为属于典型的冒名就医。
2.隐瞒已获支付事实重复报销
故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的。同一笔医疗费用不能从多个渠道重复获得补偿。
3.超量购买并转卖药品耗材
在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的。这就是俗称的"医保套现"行为。
4.长期收购销售医保药品
长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的。这种行为可能涉及非法药品交易链条。
5.出借医保凭证获取利益
将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的。医保凭证只能本人使用，出借获利属于违规。
6.其他骗保目的行为
其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。这一兜底条款为应对新型个人骗保行为提供了法律依据。

四、诱导冒名就医购药认定标准
细则第二十五条对"诱导他人冒名或者虚假就医、购药"的情形作出了具体界定：
定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为"诱导他人冒名或者虚假就医、购药"的情形。
这意味着，不仅直接参与骗保的行为会被处罚，那些通过各种手段诱导他人骗保的行为同样要承担法律责任。

五、拒不配合调查的严重后果
细则对定点医药机构和参保人员"拒不配合调查"的情形作出了明确规定，并规定了相应的处理措施：
1、定点医药机构拒不配合调查的情形包括：
拒绝、阻碍监督检查人员进入现场检查
阻碍询问有关人员，授意不配合调查或组织串供
无正当理由拒不提供或逾期提供文件资料
拒绝、阻碍收集证据
拒不回答案件事实询问
转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料
辱骂、威胁或对监督检查人员使用暴力
2、参保人员拒不配合调查的情形包括：
拒绝接受调查且不提供其他可接受调查场所
拒绝就相关情况作出说明或提供虚假说明
无正当理由拒不提供或逾期提供文件资料
拒不回答案件事实询问
转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料
辱骂、威胁或对监督检查人员使用暴力
对于拒不配合调查的定点医药机构，医疗保障经办机构可以暂停结算医疗保障基金且暂停拨付费用，直至其配合调查为止。对于拒不配合调查的参保人员，可以暂停联网结算其医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，期间发生的医药费用需由本人全额垫付。

六、处罚措施与信用管理
1.处罚标准明确
细则第三十三条规定了具体的处罚标准：
参保人员实施骗保行为造成医疗保障基金损失1000元以上的，暂停医疗费用联网结算3个月
每增加100元损失，增加暂停联网结算1个月
损失达到1900元以上的，暂停医疗费用联网结算12个月
故意骗取医疗保障基金的，暂停医疗费用联网结算12个月
2.分级分类信用管理
细则第三十四条规定了参保人员违法使用医疗保障基金的分级分类信用管理机制，包括：
开展医疗保障法治教育
要求作出遵守法律法规的承诺
加强审核基本医保门诊慢性病和特殊疾病保障资格
限制接受服务的定点医药机构范围
加强异地就医备案审核
加强智能提醒和结算单据审核
将相关违法违规信息公开
3.不予处罚的特殊情形
细则第三十九条和第四十条规定了不予行政处罚的特殊情形：
违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚
初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚
但涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。

七、涉嫌犯罪案件移送机制
细则第四十一条明确，医疗保障行政部门在基金监管工作中发现涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的行为，应当及时移送公安机关。这些行为包括但不限于：
组织、参与或者协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保
组织倒卖、转卖医保药品
组织或者参与空刷套刷医疗保障基金
组织或者参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改病理报告等病历资料骗保
与他人串通，为骗保行为提供中间服务
协助转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料
协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格
以暴力、威胁方法阻碍依法执行职务

八、政策实施的深远影响
1.提升医保基金使用效率
通过严厉打击欺诈骗保行为，可以有效减少医保基金的浪费和流失，让有限的医保资源更好地用于真正需要的患者身上。
2.维护医保制度公平性
欺诈骗保行为不仅造成基金损失，还破坏了医保制度的公平性。新规的实施将有力遏制这些行为，维护所有参保人的合法权益。
3.促进医药行业规范发展
对定点医药机构的严格监管，将促进行业自律，推动医药服务机构规范经营，提升服务质量。
4.增强公众法律意识
通过明确的法律规定和处罚措施，可以增强参保人员和医药机构的法律意识，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
5.完善医保监管体系
细则的出台标志着我国医保基金监管体系的进一步完善，为构建全方位、多层次、立体化的监管格局奠定了坚实基础。

九、给参保人员的温馨提示
1、合法使用医保权益：医保基金是公共资源，每位参保人都应合法合规使用自己的医保权益，不参与任何形式的骗保行为。
2、保护个人医保信息：妥善保管本人的医疗保障凭证，不随意出借给他人使用，防止被不法分子利用。
3、理性就医购药：根据实际病情需要就医购药，不超量购买、不转卖药品，避免触犯法律法规。
4、配合监管调查：如遇医保监管部门调查，应积极配合，如实说明情况，提供相关材料。
5、举报违法行为：发现欺诈骗保行为，可通过正规渠道向医保监管部门举报，共同维护医保基金安全。

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的施行，是我国医保法治建设的重要里程碑。随着监管措施的不断完善和执行力的持续加强，医保基金的安全性和使用效率将得到进一步提升，更好地保障人民群众的健康权益。

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